Фармацевтические средства в питьевой воде

Этот информационный бюллетень представляет собой резюме основных выводов, рекомендаций и заключений технического доклада ВОЗ "Фармацевтические средства в питьевой воде" и материалов, предоставленных другими экспертами-рецензентами.

История вопроса и масштабы проблемы

Фармацевтические средства – это синтетические или натуральные химические вещества, которые можно обнаружить в рецептурных препаратах, терапевтических средствах, отпускаемых без рецепта, и ветеринарных лекарствах. Фармацевтические средства содержат активные ингредиенты, которые предназначаются для оказания фармакологического воздействия и значительной пользы для общества. Фармацевтические средства могут попадать в водные ресурсы из сточных вод, содержащих экскреты людей и пациентов, использующих эти химические вещества, в результате бесконтрольной утилизации лекарств (например, выбрасывания лекарств в туалеты) и из сельскохозяйственных сточных вод, содержащих навоз животных. Потенциальная возможность попадания этих химических веществ в питьевую воду стала новой проблемой, вызывающей обеспокоенность населения.

Распространенность фармацевтических веществ в питьевой воде

Повсеместное использование фармацевтических средств (как рецептурных, так и отпускаемых без рецепта) привело к относительно продолжительному выделению фармацевтических веществ и их метаболитов в сточные воды. Кроме того, фармацевтические средства могут попадать в водные ресурсы из жидких отходов промышленных предприятий с ненадлежащей системой контроля, главным образом, тех, которые связаны с лекарствами-дженериками.

С появлением высокочувствительных аналитических методов для измерения очень низких концентраций этих химических веществ был проведен ряд исследований, в результате которых были обнаружены ничтожно малые концентрации фармацевтических средств в сточных водах, различных водных ресурсах, а в некоторых местах и в питьевой воде. Уровни концентрации в поверхностных водах, грунтовых водах и в частично обработанной воде были обычно ниже 0,1 µg/l (или 100 ng/l), в то время как уровни концентрации в обработанной воде были, как правило, ниже 0,05 µg/l (или 50 ng/l). Эти исследования позволили предположить присутствие фармацевтических средств, хоть и в ничтожно малых концентрациях, во многих водных ресурсах, куда они попадают из отводов сточных вод.

Присутствие конкретных фармацевтических средств в водных ресурсах варьируется в различных местах в зависимости от типа фармацевтических средств и масштабов их попадания в водоемы. Основные факторы включают фармацевтические средства, назначаемые, используемые или производимые в данном месте, и размер популяции на данной водосборной площади. Распространенность и концентрация фармацевтических средств в водных ресурсах, которые являются основным путем для попадания таких средств в питьевую воду, зависят от разбавления, естественного ослабления и степени применяемой обработки воды.

Оценка риска присутствия фармацевтических средств в питьевой водеr

В настоящее время существует несколько систематических программ мониторинга или всесторонних исследований в области воздействия на человека фармацевтических средств, содержащихся в питьевой воде. Поэтому основной проблемой в оценке потенциальных рисков для здоровья человека, связанных с воздействием очень низких концентраций фармацевтических средств в питьевой воде, являются ограниченные данные о распространенности разных групп используемых сегодня фармацевтических средств и их активных метаболитов. Однако некоторые подходы к скринингу фармацевтических средств в питьевой воде и установлению их приоритетности для оценки риска воздействия на здоровье человека опубликованы в рецензируемых литературных материалах. Эти подходы обычно основаны на принципе «минимальной терапевтической дозы» (известной также как «самая низкая клинически эффективная доза») или допустимого суточного потребления в сочетании с факторами безопасности или факторами неопределенности в отношении разных групп фармацевтических средств и предназначены для установления предела безопасности, или предела экспозиции, между экспозицией, наблюдаемой или прогнозируемой в наихудшем случае, и минимальной терапевтической дозой или допустимым суточным потреблением.

Текущие наблюдения позволяют предположить крайне незначительную вероятность того, что очень низкие концентрации фармацевтических средств в питьевой воде представляют поддающийся оценке риск неблагоприятного воздействия на здоровье человека, так как уровни концентрации фармацевтических средств, обнаруживаемых в питьевой воде (измеряемые обычно в нанограммах на литр), в несколько порядков меньше минимальной терапевтической дозы (обычно более чем в 1000 раз, а часто гораздо значительнее).

Контрольные меры и управление риском

Уровни концентрации подавляющего большинства фармацевтических средств в водной среде могут снижаться благодаря естественным процессам (таким как адсорбция на осадке, солнечная фотодеградация и биологическая деградация) или в результате последующих процессов обработки питьевой воды и сточных вод. Несмотря на уникальные фармакологические свойства фармацевтических средств, они реагируют на обработку так же, как и другие органические химические вещества, а коэффициенты их удаления зависят от их физико-химических свойств и используемой технологии обработки. При использовании обычных процессов обработки воды, таких как хлорирование, можно удалить примерно 50% таких веществ, в то время как более современные процессы обработки, такие как озонирование, усовершенствованное окисление, фильтрование на основе активированного угля, нанофильтрование и обратный осмос, позволяют достичь более высоких коэффициентов удаления. Так, например, с помощью обратного осмоса можно удалить более 99% крупных молекул фармацевтических средств.

Ресурсы для финансирования каких-либо улучшений в области безопасности воды, как и любых других мероприятий по охране здоровья населения, ограничены, поэтому при их ассигновании необходимо надлежащим образом учитывать их благотворное воздействие. Однако проведение дополнительной специальной и дорогостоящей обработки питьевой воды, особенно с целью снижения ничтожно малых концентраций фармацевтических средств, в настоящее время не считается необходимым в связи с ограниченной пользой для здоровья людей.

Наиболее подходящим подходом к минимизации присутствия фармацевтических средств в питьевой воде и уменьшения их воздействия на людей является предотвращение или уменьшение масштабов их попадания в водную среду в разумных пределах практической осуществимости. Это может быть достигнуто с помощью сочетания профилактических мер, включая улучшение информирования населения в отношении рационального использования лекарств и утилизации фармацевтических средств (например, для предотвращения выбрасывания неиспользованных лекарств в туалет), просвещение медицинских работников, назначающих рецептурные препараты, и проведение систематических программ по возвращению неиспользованных лекарств. Однако в соответствии с принципом, лежащим в основе плана по обеспечению безопасности воды и заключающимся в установлении контроля за загрязнителями в самом источнике, было бы целесообразным провести исследование улучшений в области обработки сточных вод с целью удаления фармацевтических средств и других потенциальных загрязнителей, вызывающих беспокойство, из основного пути их поступления в водную среду.

Мониторинг фармацевтических средств в воде

При отсутствии нормативных мандатов регулярный мониторинг за фармацевтическими средствами в водных ресурсах и питьевой воде на национальном уровне желательно проводить только в случаях, когда местные обстоятельства указывают на потенциально повышенные концентрации (например, промышленные предприятия с бесконтрольным сливом отходов, расположенные вверху по течению от источника питьевой воды). В этих обстоятельствах можно предпринять мониторинг, например, за поверхностными, грунтовыми или сточными водами для оценки возможных уровней распространенности и воздействия; при необходимости могут быть разработаны параметры скрининга в сочетании с оценкой потенциальных рисков воздействия на здоровье человека через питьевую воду.

На основе результатов оценки риска в качестве составной части плана по обеспечению безопасности воды можно предусмотреть проведение анализа возможных вариантов контроля. Практические сложности, связанные с осуществлением программ мониторинга за фармацевтическими средствами, включают отсутствие стандартизированного отбора проб и протоколов анализа, высокую стоимость и ограниченное наличие аналитических методик, необходимых для измерения возможного присутствия различных фармацевтических средств. Исследования должны принимать во внимание местные обстоятельства и учитывать существующие процессы обработки воды и сточных вод и фармацевтические средства (и их метаболиты), обычно назначаемые, используемые или производимые на данной водосборной площади. Такие исследования должны проводиться при обеспечении гарантированного качества и строгом контроле, а их целью должно быть подтверждение того факта, что питьевая вода представляет значительный риск.

Пробелы в знаниях

Несмотря на то, что нынешние оценки риска указывают на крайне незначительную вероятность того, что очень низкие концентрации фармацевтических средств, обнаруживаемых в питьевой воде, представляют какой-либо поддающийся оценке риск для здоровья людей, существуют пробелы в знаниях. Они включают оценку рисков для здоровья человека, связанных с длительным воздействием низких концентраций фармацевтических средств и возможного смешанного воздействия различных фармацевтических средств. Несмотря на наличие значительных пределов экспозиции, было бы целесообразным обеспечить, чтобы эти пределы соответствовали субпопуляциям с возможной повышенной чувствительностью, а также лучше охарактеризовать риски для здоровья, при наличии таковых, в случае длительного воздействия низких уровней. Кроме того, будущие исследования должны фокусироваться на разработке методов или протоколов для установления приоритетов фармацевтических средств в контексте общей оценки риска в отношении всех опасностей, которые может содержать питьевая вода.

Резюме

В настоящее время анализ имеющихся данных свидетельствует о существовании значительного предела безопасности между очень низкими концентрациями фармацевтических средств, которые могут быть потреблены с питьевой водой, и минимальными терапевтическими дозами, что позволяет предположить крайне незначительный риск для здоровья человека. На основе этих заключений разработка официальных ориентированных на охрану здоровья нормативных величин для фармацевтических средств в рамках документа Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Руководящие принципы по качеству питьевой воды» в настоящее время не считается необходимой.

Обеспокоенность в отношении присутствия фармацевтических средств в питьевой воде не должна отвлекать внимания поставщиков воды и регулятивных органов от других приоритетов в области питьевой воды и здоровья, особенно от рисков со стороны микробов, таких как бактерии, вирусы и простейшие патогенные микроорганизмы, а также от других химических рисков, таких как встречающийся в природных условиях мышьяк и чрезмерные уровни фтора.

Принимая во внимание тот факт, что присутствие фармацевтических средств в питьевой воде является новой проблемой, ВОЗ продолжит изучение соответствующих научных данных и, при необходимости, будет обновлять информацию, представленную в этом информационном бюллетене.